Кардиологические центры

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ


МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Богданова Е.Я., Шуаева Р., Рыжова Т.В., Шевченко Н.М. РГМУ, ФУВ, Москва

Самой частой тахиаритмией, встречающейся в клинической практике, является мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия встречается в 10-20 раз чаще, чем все другие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии вместе взятые. Распространенность мерцательной аритмии в популяции составляет примерно 0,5%. В возрасте до 60 лет - около 1%, после 60 лет - 5%, после 75 лет - более 10%. В кардиологических отделениях стационаров частота мерцательной аритмии достигает 25%, а в отделения нарушений ритма сердца около 30% больных поступают по поводу мерцательной аритмии.

Мерцательная аритмия включает трепетание и мерцание предсердий. Мерцание предсердий нередко называют фибрилляцией предсердий. Основным признаком мерцания предсердий является отсутствие зубцов Р, наличие волн мерцания и абсолютная нерегулярность ритма желудочков. Основным признаком трепетания предсердий является отсутствие зубцов Р и регистрация между комплексами QRS «пилообразной» кривой на ЭКГ.

Следует отметить, что трепетание предсердий и мерцание предсердий нередко рассматривают как две различные тахиаритмии. Действительно трепетание предсердий занимает промежуточное положение между предсердной тахикардией и мерцанием предсердий. Наша страна является одной из немногих, в которой принято объединять эти две формы тахиаритмии под названием «мерцательная аритмия». В пользу этого объединения - частое сочетание этих двух вариантов у одного больного. Трепетание предсердий отмечается у 25 - 30% больных с мерцанием предсердий. Кроме того, под влиянием приема антиаритмических препаратов классов I и III нередко отмечается переход мерцания в трепетание. А такие препараты как дигоксин и верапамил могут способствовать обратному переходу - от трепетания к мерцанию. В целом как изолированная аритмия, мерцание предсердий встречается гораздо чаще (в 10-20 раз), чем трепетание.

 

Электрофизиологическим механизмом возникновения мерцания и трепетания предсердий является повторный вход импульса (ри-ентри). Тем не менее, инициирующим фактором возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии часто (до 90% и более) является наличие фокусов эктопической импульсации ­повторные предсердные экстрасистолы. Чаще всего фокусы эктопической активности располагаются в устьях легочных вен, которые впадают в левое предсердие. Реже источником эктопической импульсации являются фокусы, расположенные в других отделах левого и правого предсердий (Jais P. et al., 1997; Haissaguerre M., et al., 1998).

Важным моментом рецидивирования и продолжения мерцания предсердий является так называемое «электрической ремоделирование» предсердий, одним из основных элементов которого является укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Поэтому, чем дольше продолжается мерцание предсердий, тем больше вероятность его сохранения: «мерцание предсердий рождает мерцание предсердий».

У 70-90 % больных с мерцательной аритмией основным заболеванием является артериальная гипертония и/или ИБС. У 10-15 % больных с постоянной формой мерцательной аритмии выявляют тиреотоксикоз, легочное сердце, митральный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, кардиомиопатии, алкогольное поражение сердца. У 5-30 % больных не удается выявить какого-либо заболевания сердца или экстракардиального заболевания, которое могло бы быть причиной мерцательной аритмии - в таких случаях аритмию называют идиопатической или «изолированной». Следует отметить, что причинно-следственную связь между основным заболеванием и мерцательной аритмией удается далеко не всегда. Во многих случаях это, вероятно, просто сочетание двух заболеваний.

Таблица № 1.

Основные заболевания, выявленные у больных с мерцанием предсердий в исследовании ALFA (Франция, 1999 г.):

Артериальная гипертония

39%

Сердечная недостаточность

30%

ИБС

17%

Ревматический порок сердца

15%

Гипертиреоз

3%

«Изолированное» мерцание предсердий

29%

 

В России существует колоссальная гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией. Так, например, в исследовании ALFA (таблица №1) при обследовании 756 больных с мерцанием предсердий диагноз ИБС был установлен только у 18% с постоянной формой мерцания предсердий и у 12% - с пароксизмальной формой. При пароксизмальном мерцании предсердий наличие «изолированного» варианта мерцания диагностировано у 50% обследованных! И это при среднем возрасте больных с мерцанием предсердий - 69 лет! Представляете у какого процента больных был бы установлен диагноз ИБС, если бы подобное исследование проводилось в России - несомненно около 100%! В том числе даже у больных с артериальной гипертонией.

Многие кардиологи считают, что если у больного артериальной гипертонией имеется мерцательная аритмия - значит причиной является ИБС. В этом плане представляют интерес данные некоторых других исследований. Так, например, A. Haddah с сотрудниками (1978 г.) при проведении коронароангиографии выявили наличие мерцания предсердий только у одного из 496 больных с коронарной болезнью сердца (0,2%).

А в знаменитом исследовании CASS (1988 г.) среди 18 тысяч больных с ИБС мерцание предсердий выявили только у 0,6 %, т.е. не более, чем в общей популяции. При этом среди больных с ИБС без сердечной недостаточности мерцание предсердий было диагностировано всего у 0,35% (!), а при наличии признаков сердечной недостаточности - у 3,5%.

Еще в 1984 г. P. Coumel сказал: "пока ни в одном случае не удалось доказать, что хроническая ишемия миокарда может быть причиной мерцательной аритмии". Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие ишемии миокарда. И не только ишемии, но и доказательств того, что ишемия вызвана поражением коронарных артерий. И даже после этого, остается неизвестным - играет ли наличие ишемической болезни сердца или ишемии этиологическую роль в возникновении мерцательной аритмии

2 3 4 5