Кардиологические центры

Эндокардиты

Эндокардиты
ЭНДОКАРДИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ
- воспаление эндокарда, обусловленное местной инфекцией. Течение заболевания может быть подострым или острым.

Эндокардит инфекционный подострый - инфекционное поражение эндокарда или внутренней оболочки крупной артерии с распространением на эндокард, вызванное маловирулентным инфекционным агентом, обычно с системными проявлениями. Болезнь чаще начинается уже при наличии изменений эндокарда, особенно клапанов, или внутренней оболочки артерии, связанных с врожденными или приобретенными пороками, артериовенозной фистулой, операцией или травмой. Часто инфицируется клапанный протез. Изредка инфекционный эндокардит может осложнять пролапс митрального клапана, гипертрофический субаортальный стеноз, аортит, атеросклеротическое и сифилитическое поражение сердца. Иногда болезнь возникает как бы в отсутствие изменений эндокарда. Она редко осложняет изолированный митральный стеноз, а также пороки с длительно существующей хронической сердечной недостаточностью и мерцанием предсердий. Подострому инфекционному эндокардиту предшествует попадание в кровь маловирулентных микроорганизмов, населяющих рот, носоглотку, верхние дыхательные пути и другие полости организма. Преходящая бактериемия закономерно возникает после удаления зуба, тонзиллэктомии, острого респираторного заболевания или другой инфекции, катетеризации мочевых путей и других подобных вмешательств, операций, родов, аборта. У большинства лиц бактериемия через несколько дней бесследно проходит. При наличии повреждений внутренней оболочки сердца или сосуда бактерии склонны колонизировать эти места, образуя инфекционный очаг. Предполагают, что бактерии первоначально заселяют мелкие тромбоцитарные тромбы на шероховатой поверхности поврежденных клапанов. Рост бактерий и местная реакция приводят к формированию бородавчатых разрастаний с разрушением клапана и возможными эмболиями. Проявления болезни частично обусловлены образованием патологических иммунных комплексов.

Более чем у половины больных возбудителем болезни является зеленящий стрептококк, реже - стафилококк, энтерококк, грамотрицательная флора. В редких случаях она может быть обусловлена почти любым другим инфекционным агентом, включая грибы.

Клиническая картина инфекционного эндокардита. Примерно у половины больных в ближайшем анамнезе можно выявить вмешательство или заболевание, которое могло привести к бактериемии. Начало болезни обычно постепенное. Основным симптомом в клинической картине часто является лихорадка - от небольшой до гектической, нередко с ознобом. Обычны значительная потливость, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела. У большинства больных выявляют меняющуюся аускультативную симптоматику, связанную с повреждением клапанов. Чаще повреждаются аортальный и митральный клапаны. Лишь у небольшого числа больных (у больных с некоторыми врожденными пороками, у наркоманов, вводящих наркотик в вену) поражение сердца ограничивается правой стороной. Разрушение клапанов и поражение миокарда приводят к сердечной недостаточности. Бородавчатые разрастания на клапанах толщиной более 2 мм иногда могут быть обнаружены при эхокардиографии. Возможны надрывы и перфорации клапанных створок, разрыв сосочковой мышцы или хорды с резким ухудшением кровообращения. В части случаев на первый план в клинической картине выступает поражение миокарда в виде миокардита. Иногда отмечается стенокардия, обусловленная коронаритом или микроэмболиями. Изредка выявляется шум трения перикарда.

Характерны петехии на конъюнктиве глаза, слизистой оболочке рта, в области ключиц, у основания ногтевого ложа (проявления характерного для этой болезни васкулита). Отдельные элементы появляются и исчезают в течение нескольких дней. Возможны артралгии, полиартрит. У большинства больных обнаруживают умеренное увеличение селезенки, иногда с явлениями гиперспленизма. У части больных увеличена печень, что может быть связано с собственно септическим гепатитом или застоем. В течение нескольких недель может развиться анемия, больной становится бледным. Цвет кожи "кофе с молоком" характерен для длительно существующего и недостаточно леченного заболевания. При длительном течении болезни пальцы на руках и ногах приобретают форму барабанных палочек.

У большинства нелеченых больных отмечается постоянная бактериемия. Тщательно выполняемые повторные посевы крови и выделение возбудителя имеют большое значение для подтверждения диагноза и выбора метода лечения, их нужно выполнять до назначения антибиотиков. При положительных результатах посева этиологию эндокардита следует включать в формулировку диагноза. Картина крови характеризуется умеренной нормохромной анемией без ретикулоцитоза, увеличением СОЭ (при врожденных пороках с эритроцитозом СОЭ может оставаться в пределах нормы). Часто отмечается тенденция к лейкопении, но может быть и небольшой нейтрофильный лейкоцитоз. Значительный лейкоцитоз может развиться при тромбоэмболических осложнениях. Обычно выявляют диспротеинемию с увеличением гамма-глобулиновой фракции, положительной формоловой пробой. У многих больных обнаруживают ревматоидный фактор, снижение уровня комплемента. С большим постоянством находят протеинурию и микрогематурию. В любой стадии заболевания могут возникать эмболии коронарной артерии, сосудов мозга, селезенки (иногда с образованием абсцесса селезенки), почки, кишечника, конечностей и других органов. Редкими осложнениями являются хроническая почечная недостаточность и амилоидоз почек.

Развернутая картина подострого инфекционного эндокардита в настоящее время наблюдается редко, отмечается тенденция к изменению его симптоматики. Болезнь уже нередко возникает в позднем возрасте, более частыми становятся стертые, малосимптомные формы с невысокой лихорадкой, все чаще в качестве возбудителя выступают энтерококк, грамотрицательная флора, грибы.

Некоторые этиологические формы подострого инфекционного эндокардита отличаются своеобразием. Стафилококковый эндокардит возникает вслед за развитием стафилококковой инфекции (абсцесс, карбункул), оперативным вмешательством, абортом и протекает более остро с образованием метастатических абсцессов. Пневмококковый эндокардит иногда осложняет пневмококковый менингит и нередко приводит к разрыву аортального клапана с тяжелой сердечной недостаточностью. Энтерококковый эндокардит чаще поражает пожилых мужчин с урологическими заболеваниями и женщин среднего возраста, нередко без предварительного явного поражения сердца; отмечается выраженная склонность к метастазированию гнойных очагов, часто формируются абсцессы селезенки. При грибковом эндокардите отмечаются склонность к эмболиям крупных артерий, резнетентность к антибиотикам. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца нередко возникает при нормальном состоянии клапанов. Особенностью клинической картины являются повторные эмболии и инфекционные заболевания легких; петехии и спленомегалия менее характерны. Правосторонний эндокардит у наркоманов при лечении чаще протекает сравнительно благоприятно

2