Кардиологические центры

Перикардиты

ПЕРИКАРДИТЫ
Различают острые (менее 6 нед) и хронические перикардиты.

ПЕРИКАРДИТ ОСТРЫЙ. Причиной могут быть вирусная, бактериальная, грибковая или другая инфекция, хроническая почечная недостаточность, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани и аллергические заболевания (особенно часто системная красная волчанка), инфаркт миокарда, миокардиты, опухоли (первичные и метастатические), травма (включая операции на сердце), облучение средостения. В настоящее время наиболее часто наблюдается так называемый неспецифический ("идиопатический") рецидивирующий перикардит (по-видимому, вирусной или иммунной природы). Воспалительный процесс иногда распространяется на субэпикардиальный слой миокарда, плевру, легкие. Воспаление вначале протекает без выпота (сухой перикардит), в дальнейшем в перикардиальной полости может скапливаться экссудат (экссудативный перикардит).

Клиническая картина. Часть больных жалоб не предъявляют. Более характерны прекордиальные (не загрудинные) боли различной интенсивности - от легкого покалывания до тяжелого болевого синдрома, напоминающего инфаркт миокарда. Боли могут усиливаться при дыхании и кашле. Иногда они иррадиируют в левое плечо или шею. Специфичным признаком является шум трения перикарда над сердцем - грубый скребущий шум, иногда перекрывающий тоны, меняющийся в зависимости от положения больного и фазы дыхания. Связь с дыханием более характерна для плевроперикардиального шума, собственно перикардиальный шум сохраняется и при задержке дыхания. Шум трения обычно выслушивается на ограниченном участке, чаще слева, парастернально, лучше - при наклоне туловища вперед или в положении больного на животе (на локтях).

Небольшое количество экссудата клинически не проявляется, но может быть обнаружено при эхокардиографии. По мере накопления экссудата боли ослабевают и может исчезнуть шум трения. Рентгенологически увеличенная тень сердца приобретает треугольную форму, характеризуется выпрямленными боковыми контурами и уменьшенной пульсацией; признаки застоя в легких отсутствуют.

Рентгенологические изменения заметны, если количество экссудата достигает 200-300 мл.

Изменения на ЭКГ могут быть незначительными. Наиболее характерен подъем сегмента ST во всех стандартных отведениях, иногда с выпуклостью кверху. Через 1-2 нед сегмент ST возвращается к нулевой линии, зубец Т становится сглаженным, двухфазным или отрицательным. Наиболее отчетливы эти изменения во II отведении. Форма комплекса QRS существенно не меняется. При накоплении значительного количества экссудата размер всех зубцов ЭКГ уменьшается.

При большом скоплении экссудата могут отмечаться признаки сдавления соседних органов (изменение голоса, кашель, дисфагия). Наиболее опасно сдавление сердца - тампонада сердца. При этом симптоматика может нарастать очень быстро. Она проявляется стойкой тахикардией, снижением систолического АД, набуханием шейных вен и другими признаками застоя в большом круге кровообращения. Отмечается уменьшение (редко - исчезновение) пульсовой волны в результате еще большего снижения систолического давления (на 15 мм и более) во время вдоха ("парадоксальный пульс"). В наиболее тяжелых случаях тампонада проявляется кардиогенным шоком. При наличии признаков тампонады с лечебной целью производят пункцию перикарда и удаление экссудата. Получение и исследование экссудата имеют также диагностическое значение, особенно при инфекционном и опухолевом перикардите.

Острый перикардит может сопровождаться умеренной лихорадкой, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ.

Течение острого перикардита может быть легким, кратковременным и малосимптомным (например, перикардит, возникающий в остром периоде инфаркта миокарда) или тяжелым и более длительным со склонностью к переходу в хроническую форму (что характерно, например, для туберкулезного перикардита). Клиническая картина и течение перикардита во многом определяются характером основного заболевания.

Неспецифический перикардит (вероятно, чаще вирусной природы) склонен к рецидивированию. Обострение провоцируется инфекцией дыхательных путей, инсоляцией или не имеет выраженной связи с внешней причиной. Обычно этот перикардит сухой и лишь в редких случаях сопровождается заметным накоплением экссудата. Между обострениями, как правило, не выявляется какой-либо патологии. По-видимому, лишь в редких случаях он может переходить в хронический экссудативный или констриктивный перикардит.

Туберкулезный перикардит сочетается с туберкулезным поражением других органов, но часто эти поражения клинически малозаметны. Характерно медленное развитие, возможны появление выпота (иногда инфицированного) и исход в хронический экссудативный или констриктивный перикардит. Перикардит при туберкулезе может быть также проявлением неспецифических реакций.

Гнойный перикардит обычно возникает на фоне сепсиса и сопровождается умеренным скоплением гнойного экссудата.

Ревматический перикардит указывает на активность ревматического процесса и обычно сочетается с выраженным ревматическим кардитом.

Перикардит при инфаркте миокарда возникает в первые часы болезни, но из-за стертой клинической картины часто заслоняется симптомами инфаркта. В случае интенсивного лечения антикоагулянтами может развиться геморрагический выпот с тампонадой сердца - редкое, но тяжелое осложнение антикоагулянтной терапии.

Перикардит как проявление постинфарктного синдрома возникает через 1-3 нед после инфаркта или позже. Его необходимо тщательно дифференцировать от рецидива инфаркта миокарда и избегать антикоагулянтной терапии. Перикардит подобной же иммунной природы иногда возникает через 1-3 нед после операции на сердце (постперикардиотомный синдром).

Уремический перикардит часто отмечается у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (очень редко при острой почечной недостаточности). При этом картина уремии может быть развернутой и яркой, а перикардита, наоборот, - стертой и малосимптомной. Уремический перикардит может исчезнуть при адекватном лечении гемодиализами. Однако в условиях гепаринизации, необходимой при лечении гемодиализами, возможно появление геморрагического экссудата с тампонадой сердца и, изредка, исходом в констриктивный перикардит.

Метастатический перикардит может быть первым заметным проявлением рака легкого и молочной железы. Нередко он сопровождается образованием большого количества геморрагического экссудата, в котором иногда можно обнаружить опухолевые клетки. Первичная опухоль перикардита - мезотелиома встречается редко.

Травматический перикардит может быть сухим или экссудативным.

Лечение. Основное значение имеют лечение основной болезни и применение нестероидных противовоспалительных средств (вольтарен, бруфен, индометацин)

2