Кардиологические центры

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца

Заболевание обусловлено уменьшением коронарного кровообращения, вследствие атеросклероза коронарных сосудов и (или) коронароспазма до уровня, который не обеспечивает потребность сердца в кислороде. Коронаросклероз сочетается с дисфункцией сосудистого эндотелия и нарушениями свертывания крови. Ишемическая болезнь развивается у взрослых лиц обоего пола любого возраста, но чаще - у мужчин 40-65 лет. Она является наиболее частой причиной смерти в развитых странах. Атеросклерозом могут быть поражены одна, две или все три главные коронарные артерии. Атеросклеротические бляшки располагаются преимущественно в проксимальной части артерий. Обычно клиническое значение имеет сужение просвета сосуда на 70% и более в покое. Выраженность коронарного атеросклероза не обязательно пропорциональна тяжести клинической картины и выраженности атеросклероза другой локализации.

Следствием коронарного атеросклероза могут быть различные клинические проявления ИБС - стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз (сердечная недостаточность и (или) стойкие нарушения ритма), аневризма сердца, внезапная смерть, которую связывают с внезапно возникающей во время ишемии желудочковой аритмией.

Многие эпизоды ишемии миокарда могут не ощущаться больным. У части больных заболевание может длительно протекать бессимптомно. Проявления ИБС у большинства больных провоцируются факторами, увеличивающими работу сердца.

Многочисленные длительные эпидемиологические исследования позволили выделить так называемые факторы риска, при наличии которых увеличивается вероятность развития ишемической болезни сердца и ухудшается прогноз. Это гиперлипидемия (особенно у лиц моложе 50 лет), артериальная гипертония (даже умеренная) и курение. Вероятность возникновения заболевания особенно велика при сочетании факторов риска. Согласно статистическим данным, с ИБС связаны и такие факторы, как сахарный диабет, гиперурикемия, ожирение, недостаточная физическая активность, напряженная умственная или ответственная работа и другие занятия, требующие непрерывного нервного напряжения, определенный психологический тип, хотя их самостоятельная роль оспаривается.

К ИБС не относят неатеросклеротическую коронарную недостаточность, которая наблюдается реже и может быть связана с коронаритом (например, при узелковом периартериите, облитерирующем тромбангиите, инфекционном эндокардите, ревматизме и других заболеваниях, сопровождающихся васкулитами), со значительной гипертрофией левого желудочка любой природы (относительная коронарная недостаточность при аортальных пороках, гипертрофической кардиомиопатии), изредка с выраженной анемией. Коронарная недостаточность может быть обусловлена также некоторыми аномалиями развития коронарных артерий, эмболией (например, при инфекционном эндокардите, после протезирования аортального клапана), расслаивающей аневризмой восходящей аорты. Естественно, все эти заболевания могут отягощать течение ИБС.

Стенокардия - болевой приступ, связанный с транзиторной ишемией миокарда.

Клиническая картина стенокардии. В типичных случаях больной рассказывает об ощущениях загрудинного сжатия, давления, жжения, боли, которые периодически возникают во время физической и эмоциональной нагрузки, заметно нарастают и быстро (в пределах 2-10 мин) уменьшаются и исчезают после прекращения нагрузки и сублингвального приема нитроглицерина. Если приступ стенокардии возникает во время физической нагрузки, больной, как правило, не способен переносить нагрузку в том же объеме. Провоцирующими моментами могут быть также еда, дефекация, охлаждение (особенно ходьба против холодного ветра), пребывание в душном помещении, повышение артериального давления, тахикардия любой природы, прием симпатомиметика, тиреоидина, значительно реже - выраженная брадикариия. У наиболее тяжело больных стенокардию провоцирует переход в горизонтальное положение.

Боли могут иррадиировать в левое плечо и левую руку, по локтевой стороне, до пальцев, а также в шею и нижнюю челюсть, реже - в правую руку и межлопаточную область. Характер иррадиации неспецифичен для стенокардии и не имеет существенного дифференциально-диагностического значения. Часто приступ сопровождается чувством тревоги, сердцебиением, потливостью, побледнением, повышением АД. Наиболее специфическими и диагностически важными признаками приступа стенокардии являются загрудинная локализация ощущений и связь приступа с нагрузкой.

У отдельных больных приступы протекают нетипично, проявляясь болями или жжением только в характерных местах иррадиации, например в пальцах левой руки, или выражаясь только кратковременным чувством тревоги либо пароксизмом одышки. В более редких случаях приступы стенокардии возникают у лежащего или спящего больного. Такая форма свойственна более выраженной коронарной недостаточности. При этом нагрузка, как правило, тоже провоцирует боли. Изредка ночная стенокардия или стенокардия, возникающая в покое, сочетается с удовлетворительной переносимостью нагрузок. У этих больных могут отмечаться признаки ваготонии - брадикардия, потливость. Такую стенокардию связывают преимущественно с коронароспазмом (вазоспастическая стенокардия).

Характер приступа, порог переносимой нагрузки, локализация и иррадиация ощущения обычно относительно постоянны для данного больного (стабильная стенокардия). Для характеристики выраженности стабильной стенокардии используют понятие "функциональный класс".

I функциональный класс - небольшое ограничение физической активности: привычные нагрузки больные переносят, приступы провоцируются большими нагрузками;

II функциональный класс - умеренное ограничение активности: приступы возникают при ходьбе на 500 м или более в обычном темпе и (или) при подъеме выше 1-го этажа;

III функциональный класс - значительное ограничение активности: приступы возникают при ходьбе на 100-500 м и (или) при подъеме до 1-го этажа;

IV функциональный класс - выраженное ограничение физической активности: приступы возникают при меньших нагрузках, а также при переходе в горизонтальное положение, тахикардии, повышении АД.

Значительная (и различная для каждого больного) частота безболевой ишемии миокарда и разная выраженность вазоспастического компонента снижают практическую ценность этой схемы.

Нестабильная стенокардия - заметное изменение характера приступов, их частоты и тяжести, ухудшение переносимости нагрузок - свидетельствует об обострении ишемической болезни сердца и может быть предвестником инфаркта миокарда. К нестабильной стенокардии относят также впервые возникшую стенокардию (давностью не более 2 мес.) и ангинозный статус (приступ стенокардии продолжительностью более 20 мин).

Диагностика. При обследовании больного иногда не удается выявить каких-либо объективных отклонений от нормы. У части больных выявляют другие признаки атеросклероза. Иногда заметна повышенная кожная чувствительность в местах иррадиации болей.

ЭКГ, снятая в покое, вне приступа у многих больных нормальная, но могут отмечаться изменения конечной части желудочкового комплекса, чаще в левых грудных отведениях. Наиболее характерно горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 1 мм в отведениях от конечностей или на 2 мм в грудных отведениях. Менее специфичны меньшие смещения ST и изменения зубца Т, который в некоторых отведениях может стать низким, сглаженным или отрицательным, а в типичных случаях имеет заостренную равностороннюю форму. При редко наблюдающейся чисто вазоспастической стенокардии во время приступа может отмечаться преходящее смещение сегмента ST вверх. У некоторых больных могут быть стойкие признаки перенесенного инфаркта миокарда - выраженный, иногда зазубренный зубец Q в каких-либо отведениях (кроме aVR, где он в норме). Возможны разнообразные нарушения ритма и проводимости. Связь изменений ЭКГ со стенокардией более доказательна в тех случаях, когда они регистрируются именно во время или непосредственно после физической нагрузки и частично или полностью устраняются после приема нитроглицерина. В связи с этим более информативно сопоставление ряда ЭКГ, снятых в разных условиях. Всегда полезно также сопоставление их с ранее полученными ЭКГ.

Из проб с физической нагрузкой чаще используют велоэргометрию. С диагностической целью ее целесообразно проводить лишь в отсутствие характерных изменений ЭКГ в покое и при нетипичности болевых приступов. Противопоказаниями, помимо часто возникающей типичной стенокардии, являются сердечная недостаточность, значительная артериальная гипертония, выраженные нарушения ритма и аритмии, провоцируемые нагрузкой, неустойчивость ЭКГ. В пробах с физической нагрузкой предпочтительнее контролировать ЭКГ в левых грудных отведениях, которые в общем более информативны, чем отведения от конечностей

2 3 4 5 6